刘威医生的科普号

日前完成一例先行ERCP减黄，再行扩大胰头十指肠切除，联合门静脉、肝动脉切除重建，成功治疗胆管癌并门静脉、肝动脉浸润的病人，患者已康复出院。 35岁的郑女士，因近期在当地医院行腹腔镜胆囊切除术，怀疑胆道医源性损伤致皮肤巩膜黄染来我院就诊。就诊时，患者重度黄疸，肝病面容，胆红素升高达到420ummol/l，微创中心首先进行ERCP检查，发现胆道梗阻原因并非胆道损伤。而呈现典型的胆管癌“截断征改变”遂放置了鼻胆管引流，使患者的黄疸得以明显缓解，肝功能各项指标得到改善，患者的手术耐受力也得到了明显提高。经过CTA等检查，患者诊断考虑为胆管癌并门静脉侵犯及胰头侵犯。考虑到患者年纪较轻，同时ERCP减黄后全身状态好转，决定进行扩大的根治性胰头十二指肠切除手术。 手术中发现胆管下段癌将门静脉浸润四分之三周径，约3cm长，近端肠系膜上静脉回流受阻，术中解剖还发现肿块完全浸润胃十二指肠动脉及部分肝动脉。经过术中与患者家属沟通交流后，决定先行肝动脉肿瘤浸润段切除并重建肝动脉，同时，仔细沿肠系膜上动脉右缘行全钩突系膜切除，游离至门静脉受侵犯处将，门静脉远近端阻断后，切除受累门脉段及整块标本，游离两断段，减少张力后行门静脉端端吻合重建，重新恢复门静脉血流，按常规完成胰肠、胆肠、胃肠的吻合重建。手术历时约7小时，术中患者生命体征平稳，出血约400ML，手术后患者经历了肝脏缺血再灌注损伤所致的急性肝功能不全。治疗组细致周全地制定了治疗方案，经过抗感染、护肝、及肠内外营养系列措施后，患者肝功能各项指标逐渐恢复正常，成功渡过了术后多器官功能不全的急性期，顺利恢复排气，排便及进食，未发生出血，胆胰漏等并发症，顺利出院。 部分胆管癌患者就诊时，常常合并严重的梗阻性黄疸及肝功能损害，使其无法耐受胰头十二指肠切除等大手术，术前ERCP减黄可迅速减轻肝功能损害，为进行大手术创造条件。胰头十二指肠合并门静脉及肝动脉切除重建属于普外科最大手术之一，牵涉复杂解剖及血管外科技术，手术创伤大，术后并发症多，该病例成功施行并顺利恢复，显示了微创减黄、联合后续扩大切除的系统外科治疗是对重度黄疸合并血管浸润的复杂胆管癌病例的有效手段。

近日，成功进行了一例IV型肝门部胆管癌并血管侵犯的高龄患者进行了ERCP下的左右肝双侧金属支架置入。术后仅5天患者的总胆红素迅速从400mol/l 下降到200mol/l ，术后第2天即下地行走。患者腹痛症状缓解，饮食逐渐恢复，生活质量得到显著提高。IV型肝门部胆管癌通常累及肝实质内的各主要胆管分支，以及肝动脉和门静脉，临床上手术切除率极低。由于肿块位置深入肝内且阻塞胆管分支，致使梗阻近端的胆管难以显露。传统手术中，往往无法进行胆肠吻合内引流，而只能放置外引流管于其中的某一支胆管分支，导致手术后减黄效果差，手术后胆漏、腹水以及感染等情况多见。且患者需承受终生带管及胆汁流失、消化功能减退带来的痛苦，使其生活质量明显下降。而ERCP手术则为该类患者带来了更为理想的治疗手段，通过十二指肠乳头进入胆管，进行胆管的造影、肝内胆管超选插管、扩张等一系列操作后，将具有形态记忆功能的金属支架放置在肿瘤狭窄处，将胆道梗阻的部位撑开，使胆汁能够按照生理通道流入到肠腔参与消化。在减轻患者黄疸、腹痛等症状的同时，微创伤、恢复快的手术方式使患者的生活质量、生存时间得到显著改善与延长。由于IV型肝门部胆管癌影响到左右肝脏双侧的胆管，需要进行双侧的胆管引流才能有效解决黄疸，ERCP下进行肝内左右胆管的选择性插管需要较高的手术技巧，在肿瘤侵犯的情况下进行高选择性插管更需要娴熟的操作和丰富的经验，因此肝门部胆管癌内镜下双侧金属支架引流是ERCP的最高难度手术之一。通常情况下双侧金属支架的置放是将两支支架同时置入左右肝内胆管，再同时逐步释放，同时放置只能放入鞘管直径较小的支架。而在本例患者，为了给患者放入支撑力度最大的大直径支架，延长手术后支架通畅的时间，我们采用了放置一根塑料支架作为空间占位，先放入并释放第一根大直径金属支架，利用预先放置的塑料支架支撑多造成的空间，设法放入了第二根大直径金属支架并成功释放，最后成功的将塑料支架拔出，让两根金属支架充分展开并固定。这种方法对ERCP医师的技术要求水平非常高，但手术成功后，能为患者带来最佳的治疗效果。

何谓ERCP？它适应于那些疾病的诊疗？它的优势在哪里？ERCP（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatograph），中文全称是经十二指肠镜下逆行胆胰管造影，其过程是利用十二指肠镜经口腔到达十二指肠乳头，通过镜下插管到胆管或胰管进行造影检查，并在此基础上利用各种管道、导丝等进行括约肌扩张，括约肌切开，胆管或胰管结石取出，胆管或胰管引流以及支架放置等等操作，从而治疗胆管结石，胆源性胰腺炎，梗阻性黄疸等等疾病。由于ERCP利用的是上消化道的自然孔道，不需要在腹部进行任何切口，因此它的创伤比常见的腹腔镜手术还要小，不仅没有任何切口和疼痛，而且对腹腔内脏器干扰小，通常在手术后6个小时就能恢复进食。与传统的诊疗方式相比，ERCP具有以下特点：⑴通过ERCP下的各种治疗完全可以把部分疾病治愈，而不需要其它手术治疗，如各种类型的肝外胆管结石、胆道蛔虫症、乳头括约肌狭窄等等。⑵胆囊结石行腹腔镜胆囊切除后出现继发胆总管结石是临床常见情况之一，传统方法是再次进行开腹或腹腔镜胆道探查手术，放置“T”型引流管，再于术后6到8周拔除“T”型管。而通过ERCP下经十二指肠乳头进行胆道取石避免了短期内再次手术带来的风险和痛苦，成为处理这种情况的最佳选择。⑶对于术前就确诊胆囊结石合并胆总管继发结石的患者，“两镜”联合治疗提供了一种最优方案。经B超等检查确诊为胆囊结石，胆总管结石的患者，传统手术是开腹或腹腔镜切除胆囊、打开胆总管取出结石，置“T”形管引流6-8周以上，对病人损伤大，住院时间2周以上。用ERCP和腹腔镜结合的方法，是利用了“两镜”优势互补的最佳手术选择。首先进行ERCP，从口腔内置入电子十二指肠镜，造影确诊后通过乳头扩张或切开取出胆总管内结石，随即进行腹腔镜胆囊切除术。第3到4天病人即可痊愈出院。两镜联合治疗胆石症是胆道外科发展趋势，可取代开腹手术治疗胆石症。⑷临床上常见由于胆道结石或肿瘤导致急性梗阻性化脓性胆管炎，患者出现黄疸，发热甚至休克危及到生命，通常需要先进行一期急诊手术放置“T”型管引流，再于1至3个月后进行第二次手术进行彻底的结石取出或肿瘤切除。而通过ERCP下的治疗，可以先经十二指肠镜放置经鼻胆道引流管或胆道支架，解除梗阻、缓解症状、改善全身状态后，短期内即可进行确定性手术取出结石或切除肿瘤，避免了多次手术带来的风险和痛苦。⑸急性胆源性胰腺炎、壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸等多种疾病，通过ERCP下进行相应治疗后，使胆管、胰管引流通畅，减轻临床症状，而且还可以通过内镜诊断进一步明确病因，为下一步治疗创造条件。⑹对于胆管癌，胰头癌等壶腹周围肿瘤导致胆道梗阻出现黄疸的患者，可以先进行ERCP下放置胆道引流管或支架通畅胆管、缓解黄疸，在患者手术安全性得到提高后再进手术治疗；对于年老体弱或肿瘤失去切除肿瘤机会的患者，可以通过ERCP下进行胆道扩张并放置胆道金属支架解除黄疸，能显著改善生活质量，延长生命，可以达到甚至超过姑息性引流手术的效果，同时避免了传统手术带来的风险和痛苦。⑺作为手术后的补充治疗，胆道手术后胆管残余结石、乳头括约肌狭窄，均可通过ERCP下的微创手术来进行治疗。